Η αρθρίτιδα ειδικά των μεγάλων αρθρώσεων των κάτω άκρων (γόνατο και ισχίο),αποτελεί βασικό παράγοντα ποιοτικής υποβάθμισης της ζωής των ηλικιωμένων καθιστώντας τους επαγγελματικά ανενεργούς, λειτουργικά εξαρτημένους, η δε χρονιότητά της οδηγεί σε κατάθλιψη, κοινωνική απομόνωση και επιδείνωση και άλλων νοσηροτήτων σχετιζομένων ή όχι με την ηλικία. Η κίνηση είναι συνυφασμένη με τη ζωή ενώ η υποκινητικότητα της αρθρίτιδας οδηγεί βαθμιαία σε απορρύθμιση των λειτουργιών και την εκφύλιση όλων των οργανικών συστημάτων.
Η εστίαση σε καθένα από τους εκλυτικούς παράγοντες της αρθρίτιδας, και των αλληλεπιδράσεών των (πιν. 1), στα πλαίσια μιας ολιστικής θεραπευτικής προσέγγισης και ο περιορισμός των με τρόπο εύκολα εφαρμόσιμο και ελάχιστα δαπανηρό, <<δια τηςεκπαίδευσης του πληθυσμού στην υγεία>>, μειώνει την επίπτωση της νόσου, περιορίζει την φαρμακοχρησία, τις χειρουργικές επεμβάσεις και τον κλινοστατισμό, που ενίοτε απαιτείται, προδιαθέτοντας σε θρομβοεμβολικά επεισόδια, ειδικά σε επεμβάσεις ισχίου, παρατείνοντας τη νοσηλεία με στατιστικά αυξημένη πιθανότητα μοιραίας κατάληξης, περιορίζει ένα μεγάλο φάσμα παθήσεων που πυροδοτούνται και επιδεινώνονται από την υποκινησία της αρθρίτιδας. Η δημιουργία <<φαύλων κύκλων>> των νόσων αναδεικνύει την αναγκαιότητα της <<ολιστικής αντιμετώπισης>> με συνεισφορά και όχι κατάτμηση ειδικοτήτων.
Ένας οργανισμός είναι υγιής όταν υπάρχει αρμονική και εύρυθμη λειτουργία του συνόλου των οργανικών του συστημάτων.
Η αρθρίτιδα προλαμβάνεται, λαμβάνοντας υπ’ οψιν το σύνολο των προδιαθεσικών παραγόντων και των αλληλεπιδράσεων αυτών (πίνακας 1) διατηρώντας ένα βιολογικό δυναμικό ικανό να αντιρροπήσει την εκφύλιση των αρθρώσεων και με την εκμάθηση της σωστής χρήσης του σώματος είτε ενεργητικά είτε παθητικά (καθιστική θέση – κατάκλιση).
Το σημαντικότερο στοιχείο είναι η ιδιοδεκτικότητα που φθίνουσα με την ηλικία οδηγεί σε εμβιομηχανική διασάλευση βασικών λειτουργιών και κυρίως του <<μοντέλου βάδισης>>.
Αναχαιτίζεται ισχυροποιώντας αρμονικά και ισόρροπα το μυικό σύστημα, διατηρώντας το εύρος κίνησης των αρθρώσεων και προσεγγίζοντας το ιδανικό σωματικό βάρος . Η εφαρμογή με ή χωρίς επίβλεψη ειδικού (γυμναστή ή φυσιοθεραπευτή) προγραμμάτων εξειδικευμένης – εξατομικευμένης άσκησης με συγκεκριμένη συχνότητα – ένταση – διάρκεια (συνταγογράφηση άσκησης) εξυπηρετεί το σκοπό αυτό. Κύριος στόχος είναι το εύρος κίνησης και η ενεργοποίηση των σταθεροποιητικών (μονοαρθρικών κυρίως μυικών ομάδων) όπως οι στροφείς του ισχίου, οι γλουτιαίοι, ο υποκνημίδιος ο έσω πλατύς και οι σταθεροποιητές της σπονδυλικής στήλης. Σημαντικοί είναι και οι αυτόχθονες πελματικοί μύες για την αντιρρόπηση πρηνισμού, υπτιασμού και στροφικότητας άκρου ποδός ή ποδοκνημικής με ή χωρίς την παθητική υποστήριξη ενδοπροθέσεων. Η από το στόματος χορήγηση γλυκοζαμινών είναι αμφίβολης αποτελεσματικότητας με 50% των ερευνών να παρουσιάζουν μετά μακροχρόνια χορήγηση θετικά αποτελέσματα και 50% ανάλογα του εικονικού φαρμάκου. Στην φλεγμονή των αρθρώσεων θετική επίδραση έχουν το MSM (μεθυλοσουλφομεθάνη), η πιπερόριζα, η ρίγανη, το εκχύλισμα άγριου τριαντάφυλλου, η βρωμελαίνη και η κουερσετίνη του ανανά, το ραδίκι, το αρπαγόφυτοσύμπλεγμα βιταμινών Β, βιταμίνη C που είναι απαραίτητη για τη σύνθεση κολλαγόνου, βιταμίνη D3. Είναι αμφίβολη η δράση του υαλουρονικού οξέος από το στόμα και πιο αμφισβητήσιμη του κολλαγόνου που σαν μεγαλομόρια δύσκολα περνούν στο πεπτικό. Γενικά το πρόβλημα της αρθρίτιδας των μεγάλων αρθρώσεων από ένα σημείο και μετά γίνεται κυρίως εμβιομηχανικό οπότε και η αντιμετώπιση είναι η μυική αναβάθμιση, το εύρος κίνησης και η χειρουργική παρέμβαση.
Σημαντική είναι και η αντιμετώπιση του πόνου με φάρμακο πρώτης γραμμής την παρακεταμόλη. Η χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών γίνεται μάλλον αλόγιστα και υπερβολικά και μάλιστα σε άτομα με συννοσηρότητες όπως υπέρταση αρρυθμίες ή ακόμη και νεφρική ανεπάρκεια που επιβαρύνονται από τη χρόνια χορήγηση. Φάρμακα όπως η τραμαδόλη επίσης πρέπει να χορηγούνται περιστασιακά και σε ελαχίστη δυνατή δόση και χρόνο ειδικά στην τρίτη ηλικία που η νευρική λειτουργία φθίνει. Το ίδιο ισχύει για τα υπερβολικά χορηγούμενα για ορθοπαιδικές παθήσεις αντιεπιληπτικά πρεγκαμπαλίνη και γκαμπαπεπτίνη . Η κορτιζόνη δέον να χρησιμοποιείται με ενδαρθρική τοπική έγχυση (τριαμκινολόνη, δεξαμεθαζόνη, βηταμεθαζόνη) παρά διά τουστόματος με γενικές επιδράσεις ιδίως σε υπερήλικα άτομα. Η ντουλοξετίνη (Cybalta)έχει παυσίπονη δράση και δρα και στην κατάθλιψη της χρόνιας νόσου. Αν τα κοινά παυσίπονα δεν αποδίδουν η λειτουργικότητα φθίνει, η ποιότητα ζωής υποβαθμίζεται και οι βιολογικές θεραπείες δεν δρουν, ο πάσχων δεν πρέπει να συντηρείται με <<σκληρά παυσίπονα>> αλλά να χειρουργείται.
Βελτιώνεται σε πρώιμα στάδια με βιολογικές παρεμβάσεις όπως αυτόλογες εγχύσεις παραγώγων αίματος, PRP, ACPή υαλουρονικού οξέος ή συνδυασμός των ανωτέρω, που επιδρούν στη βιολογία των χονδροκυττάρων. Άλλες ενδαρθρικές εγχύσεις όπως πεπτιδίων κολλαγόνου και αμινοξέων πλάσματος βοοειδών είναι βιβλιογραφικά ανεπαρκείς και ομιχλώδεις . Η χρήση βλαστοκυττάρων απαιτεί πιο οργανωμένες υποδομές από ένα απλό ιατρείο, η μεταμόσχευση δε χόνδρου συνοδεύει χειρουργικές επεμβάσεις. Οι αρθροσκοπήσεις συνήθως μετά κάποια ηλικία έχουν πιο φτωχά αποτελέσματα πρέπει δε η απόφαση διενέργειάς των να εξατομικεύεται και μπορεί να συνδυαστούν και με βιολογικές παρεμβάσεις.
Αντιμετωπίζεται σε προχωρημένα στάδια με αρθροπλαστική (ολική συνήθως ή μερική – μονοδιαμερισματική σπανιότερα). Διάφορες προσπελάσεις έχουν περιγραφεί για τα ισχία η επιλογή των οποίων εξαρτάται από τον χειρουργό, την ηλικία τις απαιτήσεις , την σωματοδομή του πάσχοντος πιθανές συννοσηρότητες ή αν πρόκειται γιααναθεώρηση (revision) .Τα ίδια κριτήρια καθορίζουν και τα γόνατα με τις προσπελάσεις όμως σε πιο περιορισμένο πεδίο πέριξ της επιγονατίδας. Στόχος πάντα είναι ή ελαχίστη ανατομική διασάλευση και η ανάκτηση της φυσιολογικής λειτουργικότητας. Όσο σημαντική είναι η επέμβαση άλλο τόσο και η μετεγχειρητική αποκατάσταση που πρέπει να εξατομικεύεται . Το τελικό αποτέλεσμα στις επεμβάσεις γόνατος στην κλινική μας (Β ορθοπαιδική Ιασώ Θεσσαλίας) δεν φαίνεται να καθορίζεται ούτε από το μήκος τομής ούτε από τη μέθοδο. Στη ρομποτική ελαχιστοποιούνται οι πιθανότητες εμβολής κυρίως λιπώδους και καταπονείται λιγότερο το μηριαίο η δε τοποθέτηση των προθέσεων κατευθύνεται (navigation) από το μηχανισμό. Ανάλογα οφέλη έχουν και οι customised (εξατομικευμένες προθέσεις και εξατομικευμένες οστεοτομίες), επεμβάσεις που οι οστεοτομίες γίνονται υποδεικνυόμενες σε προπλάσματα, ακριβή αντίγραφα της άρθρωσης του πάσχοντος (2), παρακάμπτοντας τη διαδικασία των μετρήσεων και του <> καθιστώντας την συνολική επέμβαση συντομότερη με όλα τα οφέλη που αυτό συνεπάγεται. Όλες οι διευκολύνσεις των δύο μεθόδων δεν αλλάζουν σύμφωνα με την δική μας εμπειρία το τελικό αποτέλεσμα σε σχέση με την προσεγμένη κλασσική μέθοδο. Άποψή μας είναι ότι η επιλογή πρέπει να γίνεται κατά περιστατικό και ανάλογα της εξοικείωσης του χειρουργού.
Τέλος οι μελλοντικές παρεμβάσεις της ιατρικής στην αρθρίτιδα αναμένεται να επικεντρωθούν σε πιο στοχευμένες και αποτελεσματικές θεραπείες, με λιγότερες παρενέργειες. Ορισμένες από τις κύριες εξελίξεις περιλαμβάνουν:
- Βιολογικές θεραπείες νέας γενιάς
•Ανάπτυξη πιο εξειδικευμένων μονοκλωνικών αντισωμάτων που θα στοχεύουν συγκεκριμένες φλεγμονώδεις πρωτεΐνες (όπως οι IL-17, IL-23).
•Νέες μορφές θεραπείας με μικρά μόρια που αναστέλλουν τα μονοπάτια φλεγμονής (π.χ. JAK αναστολείς). - Γονιδιακή και κυτταρική θεραπεία
•Έρευνες σε θεραπείες που στοχεύουν να διορθώσουν γενετικές μεταλλάξεις που συμβάλλουν στην ανάπτυξη της αρθρίτιδας.
•Χρήση βλαστοκυττάρων και κυτταρικών θεραπειών για την αναγέννηση του χόνδρου και τη μείωση της φλεγμονής. - Νανοτεχνολογία και έξυπνα φάρμακα
•Νανοσωματίδια που μεταφέρουν φάρμακα απευθείας στις αρθρώσεις, μειώνοντας τις συστημικές παρενέργειες.
•Βιοσυμβατά εμφυτεύματα που απελευθερώνουν αντιφλεγμονώδεις ουσίες σταδιακά. - Ανοσοθεραπεία
•Εξατομικευμένες θεραπείες που “εκπαιδεύουν” το ανοσοποιητικό σύστημα να μην επιτίθεται στις αρθρώσεις.
•Χρήση CAR-T κυττάρων (όπως στην ογκολογία) για στοχευμένη ανοσοκαταστολή. - Ρομποτική και τεχνητή νοημοσύνη στην αποκατάσταση
•Ρομποτικά βοηθήματα και εμφυτεύσιμες συσκευές για την υποστήριξη της κίνησης των αρθρώσεων.
•Εφαρμογές τεχνητής νοημοσύνης για πρόβλεψη εξάρσεων και εξατομικευμένες στρατηγικές θεραπείας. - Αντιγηραντικές θεραπείες και επιγενετική
•Φάρμακα που στοχεύουν τα κύτταρα γήρανσης (senolytics) ώστε να επιβραδύνουν την εκφύλιση των αρθρώσεων.
•Επιγενετικές παρεμβάσεις για την αναστροφή φλεγμονωδών αλλαγών στο DNA.
Η ιατρική κατευθύνεται προς πιο εξατομικευμένες, λιγότερο επεμβατικές και πιο αποτελεσματικές θεραπείες για την αρθρίτιδα, με στόχο όχι μόνο την ανακούφιση των συμπτωμάτων αλλά και τη θεραπεία της νόσου από τη ρίζα της.
Πινάκας 1.
Αλληλεπίδραση παραγόντων σχετιζομένων με την εμφάνιση και εξέλιξη της αρθρίτιδας.
Πινάκας 2.
Ακριβές πρόπλασμα άρθρωσης γόνατος πάσχοντος από αρθρίτιδα που αναδεικνύει επακριβώς τις οστεοτομίες μηρού και κνήμης. Η δημιουργία του προπλάσματος είναι αποτέλεσμα επεξεργασίας ειδικής αξονικής τομογραφίας ισχίου και γόνατος.